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硬膜外分娩镇痛 —镇痛不足的原因和对策

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  • 发布时间:2014-06-17 11:42
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【概要描述】从1847年英国妇产科医生Simpson第一次将氯仿成功用于减轻分娩疼痛后,一个多世纪以来人们不断地进行分娩镇痛的研究和探索,各种药物和方法屡有报道,但各有利弊。时至今日,尚无一种既能使分娩完全无痛又不影响母婴安全的方法。目前公认硬膜外和腰硬联合的镇痛效果最好,且副作用最小,二者中以前者的应用较为普遍。   硬膜外阻滞镇痛是应用历史最长的一种椎管内阻滞镇痛方法,其优点是产妇的生命体征平稳,镇痛时间灵活,可随产程长短及时调整。必要时可延续到剖宫产麻醉。但产科硬膜外镇痛毕竟有别于手术时的硬膜外麻醉,既要达到有效的感觉神经阻滞、最小程度的运动神经阻滞,又要对产程和母婴的影响最少。   既往硬膜外分娩镇痛的研究重点多关注于给药方式—比较硬膜外持续输注法和间断注药法的优缺点,不同浓度局麻药对产程或生产方式的影响,以及硬膜外腔复合使用其它药物(阿片类药物、可乐定、新斯的明等)的可能。这些研究显著提高了产妇的安全(避免了大量局麻药误入血管或蛛网膜下腔);因使用低浓度局麻药,减轻了产妇下肢的麻木感甚至可以自由行走,提高了舒适度、降低了运动阻滞,尽可能地减少对产程的干扰(1)。   硬膜外分娩镇痛的缺点是显效较慢、用药量大,有一定比例的镇痛失败率。有文献报道,跟手术硬膜外麻醉的失败率2 - 4%相比,产科硬膜外镇痛的失败率为 3.5-13.5%, 甚至更高24-32%(2)。   镇痛有效的标志:首次剂量后30分钟子宫收缩时视觉模拟镇痛评分小于10mm(3);   第一产程中镇痛失败的定义:30分钟内需要连续两次追加相同剂量的局麻药;如0.125% 布比卡因 12-18ml或0.2% 罗哌卡因10ml。   第二产程中镇痛失败的定义:向下屏气用力时 VAS > 30 mm。   Ghislaine Le (3)等人研究了456名初产妇硬膜外镇痛失败的危险因素。镇痛方式0.125% 单纯布比卡因10-14ml/h持续输注。经过多变量分析,发现下列因素和硬膜外镇痛不全有关:硬膜外镇痛时间超过6h, 整个产程镇痛时间< 1h, 放置硬外导管时出现神经根性痛,首次剂量的镇痛效果不佳,胎位异常时(枕后位或臀位)。作者发现第一产程硬外镇痛失败率为5%,第二产程为20%。   产程中的疼痛受到多因素影响,和产妇有关的因素有年龄 < 18岁或年龄 > 35岁、初产妇。   1. 和胎儿有关的因素:巨大儿、胎位异常。   有研究表明胎位异常时,产妇疼痛较为剧烈,产程较长且容易出现镇痛不足的情况。产程较长时,产妇体力耗竭对疼痛的耐受性更差,导致子宫的不协调收缩。Susan Ponkey (4)研究了持续性枕后位对分娩方式产程和新生儿的影响。3315名初产妇中持续性枕后位的比例为7.2%,枕横位的发生率为2.7%。枕后位的初产妇自然分娩率仅为26%-29%,经产妇为55-57%。持续性枕后位时产妇的硬膜外镇痛比例较高86.1%,枕前位为 73.1%。持续性枕后位对产程、分娩方式的影响:第一产程、 第二产程延长;产程中需要使用催产素加强宫缩;第二产程助产率增加;剖腹产率增加。   目前对硬膜外镇痛和持续性枕后位的关系有两种看法:一种是硬膜外镇痛导致了持续性枕后位;另一种是产妇因为持续性枕后位,疼痛出现的早,持续时间长,疼痛程度重,因此要求镇痛。   尽管有研究表明硬膜外镇痛和产程中胎位异常有关,但无法得出二者有因果关系的结论。   2. 子宫肌肉酸中毒时,产妇疼痛剧烈,同时难产的机率大大增加。   因难产而行剖腹产的产妇子宫血管的血液氧分压下降而同时PH 值降低到7.35, 而行择期剖腹产的产妇   PH 值为7.48(5)。离体试验证实,PH 值从7.5降到7.3时,子宫的收缩力下降、收缩频率减少。当产程中催产素使用不当时,因子宫收缩频繁而导致子宫血供减少,氧分压下降、乳酸堆积,最后引起子宫收缩不协调甚至难产。   3. 与产程的不同阶段有关。   宫颈口扩张7-8cm时,胎先露部分开始下降,由于内脏痛和躯体痛同时存在,此时的疼痛评分较前升高,且产妇的PCA用药量最大。   Moeen K(6)等人前瞻性研究了随着产程进展,第一产程中局麻药最小有效浓度的变化。   根据进行硬膜外镇痛时是否需要催产素分组,57名产妇共分4组;自然阴道分娩组(不需要催产素)、自然阴道分娩组(需要催产素)、剖腹产组(不需要催产素)、剖腹产组(需要催产素)。本研究中产妇入选时均未进入活跃期,产程早期临床诊断为正常产程的产妇,最终剖腹产;其局麻药用量较大。   首次剂量后30分钟如果镇痛不足可追加补救剂量 0.25% bupi6-12 ml,15分钟后若vaps未小于10mm,视为镇痛失败予以剔除。   结果显示:最终剖腹产的产妇在产程初期其MLAC较高,接受镇痛时已经用催产素的产妇MLAC也较高。   开始镇痛时就需要催产素的产妇可能存在子宫收缩乏力的情况,产程受阻时,疼痛加重。剧烈疼痛可能是难产的标志之一。   wuitchik报道了在潜伏期就经历了严重疼痛的产妇,产程较长同时多剖腹产。   文献报道布比卡因MLAC 从0.065 - 0.069、 0.083、0.104%。MLAC的不同数据和研究对象不同,以及在产程的不同时期开始镇痛有关。   据报道,随着产程的不断进展,MLAC从0.048升高到0.14%。   hess报道了如果硬膜外导管位置好,产妇仍需要3次以上的追加剂量时,剖腹产或器械助产的机会大大增加。   本研究表明难产时产妇疼痛剧烈,对局麻药的需求增加。可能存在胎儿较大,骨盆结构异常,胎位异常等情况。难产时可能存在子宫收缩不协调,或无效收缩(宫颈口未扩张)。   对策:   1) 正确评估是否为正常产程,熟悉不同产程中疼痛的变化特点。如果为正常产程,宫颈口扩张7-8cm时,出现镇痛不足,可及时调整PCA 的设置,增加单次负荷量或缩短锁定时间。   如果属于正常产程,评估首次剂量的镇痛效能。给予硬膜外试验剂量 (1.5% 利多卡因3ml) 后,如果首次剂量的镇痛效果欠佳,即使以某一恒定速率持续输注增加局麻药量,仍无法改善镇痛效果,是导致硬膜外镇痛失败的原因之一。在临床实践中可通过下列方法获得满意的镇痛效果:   a)调整硬膜外导管的深度。   Bromage认为腰部硬膜外置管3 – 4cm时,可将置入血管、单侧阻滞、脱管的危险降到最低。   Robert等人(7)对800名产妇进行了随机分组,分别置管2、4、6、8cm,评估置入血管、单侧阻滞、脱管的发生率。研究结果表明:置管2cm时,可降低置入血管、单侧阻滞的危险,但容易发生脱管。置管6cm时,可降低置入血管、脱管的危险,但13.5% 发生单侧阻滞,19.5% 需要调整导管位置,6% 需要重新置管。   作者认为硬膜外置管的理想深度无法作出定论,他建议:如果是经产妇既往无不良产史,预计产程较快时,可置管2cm。如果产程延长(更容易发生脱管)或中转剖腹产的危险较高时,可置管6cm。   置管后若发生误入血管或单侧阻滞,可拔出1cm 后再注入负荷剂量,20分钟后评估疼痛评分,若VAS>30 mm,就需要重新置管。   b)宫口扩张 > 6cm时,采用腰硬联合的镇痛方法,可减少单纯硬膜外镇痛可能出现的镇痛不全。   Abouleish 研究了产妇在平均宫口扩张6.2 cm时,蛛网膜下腔给予布比卡因2.5mg + 10μg 舒芬太尼后,不到5分钟VAPS < 10mm, 镇痛效果好使产妇的满意度大大提高,从而增强了自然顺产的信心。   2)如果疼痛加剧和产科的异常情况有关,如存在持续性枕后位、子宫肌肉酸中毒,再次确认硬膜外导管位置良好后,麻醉医生应及时告知产科医生,协助产科医生作出正确判断和处理。   综上所述,和手术硬膜外麻醉相比,硬膜外分娩镇痛过程中出现镇痛不足时,在排除导管位置不良的前提下,可适当考虑是否同时合并产科异常的情况,及时处理这些异常情况,保证母婴安全。   作者2004年毕业于北京市结核病胸部肿瘤研究所麻醉专业(硕士),2005年赴澳门镜湖医院麻醉科工作,主管分娩镇痛工作,帮助镜湖医院于2006年6月正式开始规范化硬膜外分娩镇痛工作。

硬膜外分娩镇痛 —镇痛不足的原因和对策

【概要描述】从1847年英国妇产科医生Simpson第一次将氯仿成功用于减轻分娩疼痛后,一个多世纪以来人们不断地进行分娩镇痛的研究和探索,各种药物和方法屡有报道,但各有利弊。时至今日,尚无一种既能使分娩完全无痛又不影响母婴安全的方法。目前公认硬膜外和腰硬联合的镇痛效果最好,且副作用最小,二者中以前者的应用较为普遍。

  硬膜外阻滞镇痛是应用历史最长的一种椎管内阻滞镇痛方法,其优点是产妇的生命体征平稳,镇痛时间灵活,可随产程长短及时调整。必要时可延续到剖宫产麻醉。但产科硬膜外镇痛毕竟有别于手术时的硬膜外麻醉,既要达到有效的感觉神经阻滞、最小程度的运动神经阻滞,又要对产程和母婴的影响最少。

  既往硬膜外分娩镇痛的研究重点多关注于给药方式—比较硬膜外持续输注法和间断注药法的优缺点,不同浓度局麻药对产程或生产方式的影响,以及硬膜外腔复合使用其它药物(阿片类药物、可乐定、新斯的明等)的可能。这些研究显著提高了产妇的安全(避免了大量局麻药误入血管或蛛网膜下腔);因使用低浓度局麻药,减轻了产妇下肢的麻木感甚至可以自由行走,提高了舒适度、降低了运动阻滞,尽可能地减少对产程的干扰(1)。

  硬膜外分娩镇痛的缺点是显效较慢、用药量大,有一定比例的镇痛失败率。有文献报道,跟手术硬膜外麻醉的失败率2 - 4%相比,产科硬膜外镇痛的失败率为 3.5-13.5%, 甚至更高24-32%(2)。

  镇痛有效的标志:首次剂量后30分钟子宫收缩时视觉模拟镇痛评分小于10mm(3);

  第一产程中镇痛失败的定义:30分钟内需要连续两次追加相同剂量的局麻药;如0.125% 布比卡因 12-18ml或0.2% 罗哌卡因10ml。

  第二产程中镇痛失败的定义:向下屏气用力时 VAS > 30 mm。

  Ghislaine Le (3)等人研究了456名初产妇硬膜外镇痛失败的危险因素。镇痛方式0.125% 单纯布比卡因10-14ml/h持续输注。经过多变量分析,发现下列因素和硬膜外镇痛不全有关:硬膜外镇痛时间超过6h, 整个产程镇痛时间< 1h, 放置硬外导管时出现神经根性痛,首次剂量的镇痛效果不佳,胎位异常时(枕后位或臀位)。作者发现第一产程硬外镇痛失败率为5%,第二产程为20%。

  产程中的疼痛受到多因素影响,和产妇有关的因素有年龄 < 18岁或年龄 > 35岁、初产妇。

  1. 和胎儿有关的因素:巨大儿、胎位异常。

  有研究表明胎位异常时,产妇疼痛较为剧烈,产程较长且容易出现镇痛不足的情况。产程较长时,产妇体力耗竭对疼痛的耐受性更差,导致子宫的不协调收缩。Susan Ponkey (4)研究了持续性枕后位对分娩方式产程和新生儿的影响。3315名初产妇中持续性枕后位的比例为7.2%,枕横位的发生率为2.7%。枕后位的初产妇自然分娩率仅为26%-29%,经产妇为55-57%。持续性枕后位时产妇的硬膜外镇痛比例较高86.1%,枕前位为 73.1%。持续性枕后位对产程、分娩方式的影响:第一产程、 第二产程延长;产程中需要使用催产素加强宫缩;第二产程助产率增加;剖腹产率增加。

  目前对硬膜外镇痛和持续性枕后位的关系有两种看法:一种是硬膜外镇痛导致了持续性枕后位;另一种是产妇因为持续性枕后位,疼痛出现的早,持续时间长,疼痛程度重,因此要求镇痛。

  尽管有研究表明硬膜外镇痛和产程中胎位异常有关,但无法得出二者有因果关系的结论。

  2. 子宫肌肉酸中毒时,产妇疼痛剧烈,同时难产的机率大大增加。

  因难产而行剖腹产的产妇子宫血管的血液氧分压下降而同时PH 值降低到7.35, 而行择期剖腹产的产妇

  PH 值为7.48(5)。离体试验证实,PH 值从7.5降到7.3时,子宫的收缩力下降、收缩频率减少。当产程中催产素使用不当时,因子宫收缩频繁而导致子宫血供减少,氧分压下降、乳酸堆积,最后引起子宫收缩不协调甚至难产。

  3. 与产程的不同阶段有关。

  宫颈口扩张7-8cm时,胎先露部分开始下降,由于内脏痛和躯体痛同时存在,此时的疼痛评分较前升高,且产妇的PCA用药量最大。

  Moeen K(6)等人前瞻性研究了随着产程进展,第一产程中局麻药最小有效浓度的变化。

  根据进行硬膜外镇痛时是否需要催产素分组,57名产妇共分4组;自然阴道分娩组(不需要催产素)、自然阴道分娩组(需要催产素)、剖腹产组(不需要催产素)、剖腹产组(需要催产素)。本研究中产妇入选时均未进入活跃期,产程早期临床诊断为正常产程的产妇,最终剖腹产;其局麻药用量较大。

  首次剂量后30分钟如果镇痛不足可追加补救剂量 0.25% bupi6-12 ml,15分钟后若vaps未小于10mm,视为镇痛失败予以剔除。

  结果显示:最终剖腹产的产妇在产程初期其MLAC较高,接受镇痛时已经用催产素的产妇MLAC也较高。

  开始镇痛时就需要催产素的产妇可能存在子宫收缩乏力的情况,产程受阻时,疼痛加重。剧烈疼痛可能是难产的标志之一。

  wuitchik报道了在潜伏期就经历了严重疼痛的产妇,产程较长同时多剖腹产。

  文献报道布比卡因MLAC 从0.065 - 0.069、 0.083、0.104%。MLAC的不同数据和研究对象不同,以及在产程的不同时期开始镇痛有关。

  据报道,随着产程的不断进展,MLAC从0.048升高到0.14%。

  hess报道了如果硬膜外导管位置好,产妇仍需要3次以上的追加剂量时,剖腹产或器械助产的机会大大增加。

  本研究表明难产时产妇疼痛剧烈,对局麻药的需求增加。可能存在胎儿较大,骨盆结构异常,胎位异常等情况。难产时可能存在子宫收缩不协调,或无效收缩(宫颈口未扩张)。

  对策:

  1) 正确评估是否为正常产程,熟悉不同产程中疼痛的变化特点。如果为正常产程,宫颈口扩张7-8cm时,出现镇痛不足,可及时调整PCA 的设置,增加单次负荷量或缩短锁定时间。

  如果属于正常产程,评估首次剂量的镇痛效能。给予硬膜外试验剂量 (1.5% 利多卡因3ml) 后,如果首次剂量的镇痛效果欠佳,即使以某一恒定速率持续输注增加局麻药量,仍无法改善镇痛效果,是导致硬膜外镇痛失败的原因之一。在临床实践中可通过下列方法获得满意的镇痛效果:

  a)调整硬膜外导管的深度。

  Bromage认为腰部硬膜外置管3 – 4cm时,可将置入血管、单侧阻滞、脱管的危险降到最低。

  Robert等人(7)对800名产妇进行了随机分组,分别置管2、4、6、8cm,评估置入血管、单侧阻滞、脱管的发生率。研究结果表明:置管2cm时,可降低置入血管、单侧阻滞的危险,但容易发生脱管。置管6cm时,可降低置入血管、脱管的危险,但13.5% 发生单侧阻滞,19.5% 需要调整导管位置,6% 需要重新置管。

  作者认为硬膜外置管的理想深度无法作出定论,他建议:如果是经产妇既往无不良产史,预计产程较快时,可置管2cm。如果产程延长(更容易发生脱管)或中转剖腹产的危险较高时,可置管6cm。

  置管后若发生误入血管或单侧阻滞,可拔出1cm 后再注入负荷剂量,20分钟后评估疼痛评分,若VAS>30 mm,就需要重新置管。

  b)宫口扩张 > 6cm时,采用腰硬联合的镇痛方法,可减少单纯硬膜外镇痛可能出现的镇痛不全。

  Abouleish 研究了产妇在平均宫口扩张6.2 cm时,蛛网膜下腔给予布比卡因2.5mg + 10μg 舒芬太尼后,不到5分钟VAPS < 10mm, 镇痛效果好使产妇的满意度大大提高,从而增强了自然顺产的信心。

  2)如果疼痛加剧和产科的异常情况有关,如存在持续性枕后位、子宫肌肉酸中毒,再次确认硬膜外导管位置良好后,麻醉医生应及时告知产科医生,协助产科医生作出正确判断和处理。

  综上所述,和手术硬膜外麻醉相比,硬膜外分娩镇痛过程中出现镇痛不足时,在排除导管位置不良的前提下,可适当考虑是否同时合并产科异常的情况,及时处理这些异常情况,保证母婴安全。

  作者2004年毕业于北京市结核病胸部肿瘤研究所麻醉专业(硕士),2005年赴澳门镜湖医院麻醉科工作,主管分娩镇痛工作,帮助镜湖医院于2006年6月正式开始规范化硬膜外分娩镇痛工作。

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  孙传江 澳门镜湖医院麻醉科

  从1847年英国妇产科医生Simpson第一次将氯仿成功用于减轻分娩疼痛后,一个多世纪以来人们不断地进行分娩镇痛的研究和探索,各种药物和方法屡有报道,但各有利弊。时至今日,尚无一种既能使分娩完全无痛又不影响母婴安全的方法。目前公认硬膜外和腰硬联合的镇痛效果最好,且副作用最小,二者中以前者的应用较为普遍。

  硬膜外阻滞镇痛是应用历史最长的一种椎管内阻滞镇痛方法,其优点是产妇的生命体征平稳,镇痛时间灵活,可随产程长短及时调整。必要时可延续到剖宫产麻醉。但产科硬膜外镇痛毕竟有别于手术时的硬膜外麻醉,既要达到有效的感觉神经阻滞、最小程度的运动神经阻滞,又要对产程和母婴的影响最少。

  既往硬膜外分娩镇痛的研究重点多关注于给药方式—比较硬膜外持续输注法和间断注药法的优缺点,不同浓度局麻药对产程或生产方式的影响,以及硬膜外腔复合使用其它药物(阿片类药物、可乐定、新斯的明等)的可能。这些研究显著提高了产妇的安全(避免了大量局麻药误入血管或蛛网膜下腔);因使用低浓度局麻药,减轻了产妇下肢的麻木感甚至可以自由行走,提高了舒适度、降低了运动阻滞,尽可能地减少对产程的干扰(1)。

  硬膜外分娩镇痛的缺点是显效较慢、用药量大,有一定比例的镇痛失败率。有文献报道,跟手术硬膜外麻醉的失败率2 - 4%相比,产科硬膜外镇痛的失败率为 3.5-13.5%, 甚至更高24-32%(2)。

  镇痛有效的标志:首次剂量后30分钟子宫收缩时视觉模拟镇痛评分小于10mm(3);

  第一产程中镇痛失败的定义:30分钟内需要连续两次追加相同剂量的局麻药;如0.125% 布比卡因 12-18ml或0.2% 罗哌卡因10ml。

  第二产程中镇痛失败的定义:向下屏气用力时 VAS > 30 mm。

  Ghislaine Le (3)等人研究了456名初产妇硬膜外镇痛失败的危险因素。镇痛方式0.125% 单纯布比卡因10-14ml/h持续输注。经过多变量分析,发现下列因素和硬膜外镇痛不全有关:硬膜外镇痛时间超过6h, 整个产程镇痛时间< 1h, 放置硬外导管时出现神经根性痛,首次剂量的镇痛效果不佳,胎位异常时(枕后位或臀位)。作者发现第一产程硬外镇痛失败率为5%,第二产程为20%。

  产程中的疼痛受到多因素影响,和产妇有关的因素有年龄 < 18岁或年龄 > 35岁、初产妇。

  1. 和胎儿有关的因素:巨大儿、胎位异常。

  有研究表明胎位异常时,产妇疼痛较为剧烈,产程较长且容易出现镇痛不足的情况。产程较长时,产妇体力耗竭对疼痛的耐受性更差,导致子宫的不协调收缩。Susan Ponkey (4)研究了持续性枕后位对分娩方式产程和新生儿的影响。3315名初产妇中持续性枕后位的比例为7.2%,枕横位的发生率为2.7%。枕后位的初产妇自然分娩率仅为26%-29%,经产妇为55-57%。持续性枕后位时产妇的硬膜外镇痛比例较高86.1%,枕前位为 73.1%。持续性枕后位对产程、分娩方式的影响:第一产程、 第二产程延长;产程中需要使用催产素加强宫缩;第二产程助产率增加;剖腹产率增加。

  目前对硬膜外镇痛和持续性枕后位的关系有两种看法:一种是硬膜外镇痛导致了持续性枕后位;另一种是产妇因为持续性枕后位,疼痛出现的早,持续时间长,疼痛程度重,因此要求镇痛。

  尽管有研究表明硬膜外镇痛和产程中胎位异常有关,但无法得出二者有因果关系的结论。

  2. 子宫肌肉酸中毒时,产妇疼痛剧烈,同时难产的机率大大增加。

  因难产而行剖腹产的产妇子宫血管的血液氧分压下降而同时PH 值降低到7.35, 而行择期剖腹产的产妇

  PH 值为7.48(5)。离体试验证实,PH 值从7.5降到7.3时,子宫的收缩力下降、收缩频率减少。当产程中催产素使用不当时,因子宫收缩频繁而导致子宫血供减少,氧分压下降、乳酸堆积,最后引起子宫收缩不协调甚至难产。

  3. 与产程的不同阶段有关。

  宫颈口扩张7-8cm时,胎先露部分开始下降,由于内脏痛和躯体痛同时存在,此时的疼痛评分较前升高,且产妇的PCA用药量最大。

  Moeen K(6)等人前瞻性研究了随着产程进展,第一产程中局麻药最小有效浓度的变化。

  根据进行硬膜外镇痛时是否需要催产素分组,57名产妇共分4组;自然阴道分娩组(不需要催产素)、自然阴道分娩组(需要催产素)、剖腹产组(不需要催产素)、剖腹产组(需要催产素)。本研究中产妇入选时均未进入活跃期,产程早期临床诊断为正常产程的产妇,最终剖腹产;其局麻药用量较大。

  首次剂量后30分钟如果镇痛不足可追加补救剂量 0.25% bupi6-12 ml,15分钟后若vaps未小于10mm,视为镇痛失败予以剔除。

  结果显示:最终剖腹产的产妇在产程初期其MLAC较高,接受镇痛时已经用催产素的产妇MLAC也较高。

  开始镇痛时就需要催产素的产妇可能存在子宫收缩乏力的情况,产程受阻时,疼痛加重。剧烈疼痛可能是难产的标志之一。

  wuitchik报道了在潜伏期就经历了严重疼痛的产妇,产程较长同时多剖腹产。

  文献报道布比卡因MLAC 从0.065 - 0.069、 0.083、0.104%。MLAC的不同数据和研究对象不同,以及在产程的不同时期开始镇痛有关。

  据报道,随着产程的不断进展,MLAC从0.048升高到0.14%。

  hess报道了如果硬膜外导管位置好,产妇仍需要3次以上的追加剂量时,剖腹产或器械助产的机会大大增加。

  本研究表明难产时产妇疼痛剧烈,对局麻药的需求增加。可能存在胎儿较大,骨盆结构异常,胎位异常等情况。难产时可能存在子宫收缩不协调,或无效收缩(宫颈口未扩张)。

  对策:

  1) 正确评估是否为正常产程,熟悉不同产程中疼痛的变化特点。如果为正常产程,宫颈口扩张7-8cm时,出现镇痛不足,可及时调整PCA 的设置,增加单次负荷量或缩短锁定时间。

  如果属于正常产程,评估首次剂量的镇痛效能。给予硬膜外试验剂量 (1.5% 利多卡因3ml) 后,如果首次剂量的镇痛效果欠佳,即使以某一恒定速率持续输注增加局麻药量,仍无法改善镇痛效果,是导致硬膜外镇痛失败的原因之一。在临床实践中可通过下列方法获得满意的镇痛效果:

  a)调整硬膜外导管的深度。

  Bromage认为腰部硬膜外置管3 – 4cm时,可将置入血管、单侧阻滞、脱管的危险降到最低。

  Robert等人(7)对800名产妇进行了随机分组,分别置管2、4、6、8cm,评估置入血管、单侧阻滞、脱管的发生率。研究结果表明:置管2cm时,可降低置入血管、单侧阻滞的危险,但容易发生脱管。置管6cm时,可降低置入血管、脱管的危险,但13.5% 发生单侧阻滞,19.5% 需要调整导管位置,6% 需要重新置管。

  作者认为硬膜外置管的理想深度无法作出定论,他建议:如果是经产妇既往无不良产史,预计产程较快时,可置管2cm。如果产程延长(更容易发生脱管)或中转剖腹产的危险较高时,可置管6cm。

  置管后若发生误入血管或单侧阻滞,可拔出1cm 后再注入负荷剂量,20分钟后评估疼痛评分,若VAS>30 mm,就需要重新置管。

  b)宫口扩张 > 6cm时,采用腰硬联合的镇痛方法,可减少单纯硬膜外镇痛可能出现的镇痛不全。

  Abouleish 研究了产妇在平均宫口扩张6.2 cm时,蛛网膜下腔给予布比卡因2.5mg + 10μg 舒芬太尼后,不到5分钟VAPS < 10mm, 镇痛效果好使产妇的满意度大大提高,从而增强了自然顺产的信心。

  2)如果疼痛加剧和产科的异常情况有关,如存在持续性枕后位、子宫肌肉酸中毒,再次确认硬膜外导管位置良好后,麻醉医生应及时告知产科医生,协助产科医生作出正确判断和处理。

  综上所述,和手术硬膜外麻醉相比,硬膜外分娩镇痛过程中出现镇痛不足时,在排除导管位置不良的前提下,可适当考虑是否同时合并产科异常的情况,及时处理这些异常情况,保证母婴安全。

  作者2004年毕业于北京市结核病胸部肿瘤研究所麻醉专业(硕士),2005年赴澳门镜湖医院麻醉科工作,主管分娩镇痛工作,帮助镜湖医院于2006年6月正式开始规范化硬膜外分娩镇痛工作。

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